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Services aux adultes et aux jeunes

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Téléphone : 980-207-0072 Fax : 980-207-0012

Courriel : info@mays.org

5624 Executive Center Dr. Suite 105, Charlotte, NC 28212

242 2nd Street, Cheraw, SC 29520

211 S. Centre St. Suite 420 Statesville, NC 28677

117 Wortham Street, Wadesboro, NC 28170

Formulaire de référence

Date de référence/d'examen

Organisme/personne référent

Prénom du consommateur*

Nom de famille du consommateur*

Adresse

Téléphone

Adresse email*

Date de naissance*

Compte #

Une évaluation diagnostique est-elle nécessaire?*

Oui

Non

Course

Sexe

État matrimonial

Médicament*

Oui

Non

Garde à vue DSS*

Oui

Non

Nom du parent ou du tuteur légal

Relation avec le consommateur*

Adresse du parent/tuteur

Téléphone principal du parent/tuteur

Téléphone professionnel du parent/tuteur

Adresse e-mail du parent/tuteur

Type(s) de service(s) demandé(s)

Thérapie > Thérapie individuelle/familiale/de groupe

Évaluations > Conseils/évaluations en matière de toxicomanie

Assistance > Assistance pour les cas

Soutien > Soutien par les pairs

Assistance > Assistance individuelle

Gestion > Gestion des médicaments

Évaluations > Évaluations de la santé comportementale

Quelque chose d'autre

Informations complémentaires pour Autre chose.

Motif de la demande*

Faible rendement à l'école

Faible capacité d'attention

Solitude

Dépression ou tristesse souvent

Deuil ou perte d'un être cher

Entendre des voix

Se sentir anxieux

Crises de panique

Consommation de drogue ou d'alcool

Pensées suicidaires

Violence physique

Violences conjugales

Agitation

Isolement

Manque de confiance

Troubles d'apprentissage

Stress post-traumatique

Hyperactif

Somnolence ou fatigue

Manger de manière obsessionnelle

Prise de poids

Non répertorié

Autre

Disposition*

Orientation vers d'autres services

Procéder au processus d'admission

**** Remarque : Lors de votre demande de services, vous devez être en mesure de fournir une copie de votre pièce d'identité officielle, de votre assurance en cours et de votre carte de sécurité sociale.

Signature/Titre de la personne qui remplit le formulaire d'orientation et de sélection*

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Sélecteur de date*

Formulaire de référence et de sélection

Révision 01/02/22

Publié

Initiales de la personne qui remplit*

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes.

Nous sommes disponibles

Lundi-vendredi

De 9h00 à 17h00 HNE

Samedi sur rendez-vous

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Samedi avec Cita

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